[한국법률일보] # A병원은 일부 수진자의 경우 실제 내원하지 않아 진료를 받은 사실이 없음에도 진료를 받은 것으로 꾸며 진찰료 등 1억9천462만 원을 요양급여비용으로 거짓 청구했다. → 보건복지부는 A병원을 국민건강보험법에 따라 부당이득금 환수와 업무정지 190일, 명단공표, 형법상 사기죄로 고발 조치했다.
# B병원은 비급여 진료행위에 대해 진료비용을 수진자에게 비급여로 전액 징수했음에도 급여진료를 한 것으로 속여 요양급여비용 238만 원을 이중 청구했다. 또 하지 않은 방사선 영상 진단료와 마취료 등을 한 것처럼 거짓으로 요양급여비용 8천40만 원을 청구했다. → 보건복지부는 B병원을 국민건강보험법에 따라 부당이득금 환수, 업무정지 103일, 명단공표, 형법상 사기죄로 고발 조치했다.
보건복지부(장관 권덕철)는 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한 병·의원 22곳의 명단을 보건복지부 홈페이지 등을 통해 10일부터 6개월간 공표한다고 밝혔다.
이번에 거짓청구로 공표되는 요양기관 22곳은 지난해 12월 14일 건강보험공표심의위원회 의결을 통해 확정한 18개 기관과 공표처분에 대한 행정쟁송 결과 공표처분이 확정된 4곳으로 의원 11곳, 치과의원 3곳, 한의원 7곳, 한방병원 1곳이다.
공표 내용은 요양기관 명칭·주소·종별, 대표자 성명(법인은 의료기관의 장)·성별·면허번호, 위반행위, 행정처분 내용이다.
공표 대상은 실제 환자를 진료하지 않고도 진료한 것처럼 속이는 방법 등으로 행정처분을 받은 기관 중 거짓청구 금액이 1천500만 원 이상이거나 요양급여비용 총액 대비 거짓청구 금액의 비율이 20% 이상인 기관이다. 공표 대상 22곳의 거짓청구금액 총액은 11억8천244만 원이다.
건강보험 공표제도는 2008년 3월 28일 개정된 <국민건강보험법> 제100조에 따라 도입됐다.
공표 대상 기관은 관련 서류 위·변조로 요양급여비용을 거짓 청구해 행정처분을 받은 요양기관 중 건강보험공표심의위원회의 심의·의결을 거쳐 결정된다.
보건복지부는 대상자에게 공표 대상임을 사전 통지해 20일 동안 소명기회를 주고, 제출된 소명자료 또는 진술된 의견에 대해 건강보험공표심의위원회의 재심의를 거쳐 최종 확정한다.
건강보험공표심의위원회는 소비자단체 1인, 언론인 1인, 변호사 1인, 의·약계 3인, 국민건강보험공단 1인, 건강보험심사평가원 1인, 복지부 1인 등 총 9명으로 구성된다.
2010년 2월 제도 시행 이후 현재까지 거짓청구 요양기관으로 공표한 기관은 의원 220곳, 한의원 144곳, 치과의원 37곳, 약국 17곳, 병원 12곳, 요양병원 12곳, 한방병원 8곳 등 총 450곳이다.
보건복지부 이상희 보험평가과장은 “거짓·부당청구 의심 기관에 대한 현지조사를 지속적으로 강화하고 적발된 기관에 대해서는 행정처분을 엄격히 집행하겠다.”면서, “특히 거짓청구기관에 대해서는 업무정지 등 처분 외에 형사고발과 별도의 공표처분을 엄중하게 시행하겠다.”고 강조했다.
거짓·부당청구행위에 대해서는 국민건강보험법상 ▶ 요양기관이 거짓·부당하게 청구한 '부당이득금 전액 환수', ▶ 월평균 부당금액과 부당 비율에 의거 최고 '1년 이내 업무정지', ▶ 업무정지처분 대상기관은 일정한 사유가 있는 경우 업무정지에 갈음해 '과징금'의 행정처분이 가능하다.
과징금은 총 부당금액의 2배에서 5배까지 부과되며 12개월 범위에서 분할납부가 허용된다.
또 거짓청구에 대해서는 ▶ 국민건강보험법상의 거짓청구금액이 1천500만 원 이상 또는 거짓청구금액 비율이 20% 이상인 경우 보건복지부와 심평원, 공단, 해당 지자체 홈페이지 등에 요양기관 '명단 공표'와 ▶ 의료법 및 약사법상의 '10개월 이내의 면허 자격정지', ▶ 형법 제347조의 사기죄를 적용해 거짓으로 요양급여비용을 청구한 자에 대해 '보건복지부 장관 명의로 형사고발' 등의 추가 제재가 가능하다.
시민을 위한 법률전문 인터넷신문 '한국법률일보' 김명훈 기자 lawfact1@gmail.com
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