많은 분들이 보험 상품 몇 가지는 필수적으로 계약을 해서 성실하게 보험금을 납입하고 있습니다. 그런데 막상 예기치 못한 사고를 당하고 나서 보험금을 받기 위해 보험사에 보험금청구를 했더니, 생각지도 못한 이유로 보험금 지급이 거절되는 경우가 있습니다.
이러한 상황에 처하는 당사자는 불의의 사고를 당한 충격에 더해 당연히 받을 수 있다고 생각했던 보험금까지 받지 못하게 되는 이중의 고통을 겪게 됩니다.
보험사는 보험금 지급을 거절하는 주된 사유로 (1) 고지의무 위반, (2) 면책 사유 등을 주장하게 되는데, 오늘은 그 의미는 무엇인지, 보험사가 이를 주장할 경우 가입자 입장에서 어떻게 대처해야 하는지 구체적으로 살펴보겠습니다.
고지의무 위반
고지의무란, 보험계약 체결 시 가입자가 자신의 건강, 병력, 직업 등 중요한 개인정보를 보험사에 제대로 알려야 하는 의무를 말합니다. 보험사 입장에서는 가입자의 개인정보를 파악하여 보험상품에 따라 향후 보험사고가 발생할 가능성, 보험사가 지급해야 하는 보험금의 액수 등을 예상하고, 어떤 경우에는 보험계약 체결을 거부할지 여부까지 결정하기 때문에 매우 중요한 과정에 해당합니다.
그리고 당연히 가입자는 이러한 정보를 사실대로 고지해야 하기 때문에, 만일 가입자가 중요한 정보를 숨기거나 허위 정보를 고지했다면 보험사는 이를 이유로 보험금 지급을 거절할 수 있습니다.
그런데, 보험사가 고지의무 위반을 주장하려면, 우선 가입자에게 보험계약 체결 당시 그러한 고지의무가 있다는 내용을 충분히 설명했어야 합니다. 물론 굳이 상세한 설명을 하지 않아도 거래상 누구나 아는 내용이라면 그렇지 않을 수는 있습니다.
만일 보험사가 가입자에게 이러한 고지의무에 대한 설명을 다 하지 아니해 설명의무를 위반했다면, 보험사는 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하겠다거나 보험금 지급을 거절하겠다고 주장할 수 없게 됩니다.
이와 관련해, 우리 대법원은 “보험자가 이러한 보험약관의 명시·설명의무에 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없고”(대법원 2019. 1. 17. 선고 2016다277200 판결 등), “보험계약자나 그 대리인이 그 약관에 규정된 고지의무를 위반했다 하더라도 이를 이유로 보험계약을 해지할 수 없다.”(대법원 1996. 4. 12. 선고 96다4893 판결)고 판시한 바 있습니다.
따라서 보험계약을 체결하면서 고지의무에 대한 설명을 제대로 듣지 못한 가입자 입장에서는, 나중에 보험사고 발생 이후 보험사가 고지의무 위반 주장을 하면 “나는 그런 설명을 듣지 못했다.”라고 반박해야 합니다.
물론 대부분의 보험사는 “충분한 설명을 이미 했다.”라고 반박하기 마련이고, 결국 보험사가 설명의무를 다 하였는지 여부는 중요한 ‘법률적 쟁점’이 되는 경우가 많습니다.
그리고 때로는 가입자가 분명히 보험사에 대해 고지의무를 이행했는데도 불구하고, 보험사고 발생 이후 보험사에서 고지의무 위반을 이유로 보험금 지급을 거절할 수도 있습니다.
가입자 입장에서는 매우 억울한 일이지만, 고지의무의 내용이 약관에 명시되는 등 보험사가 설명의무를 다했다고 판단되는 경우라면, 가입자가 분명하게 고지를 했다는 점을 입증해야 합니다.
가입자가 서류를 전달해 고지의무를 이행했다면 그 사실을 입증해야 하고, 특히 가입자는 통상 보험계약 체결 과정에서 보험상담원과 통화하거나 보험설계사와 만나게 되는데, 그 대화 내용에 대한 녹음을 해 두었다면 녹취록을 제출해 고지의무 이행을 입증할 수 있습니다.
면책 사유
‘면책’의 사전적인 의미는 ‘책임을 면한다’라는 것입니다. 이는 일상적으로 사용되는 단어이기 때문에, 면책 사유가 어떤 의미일지 대략적인 짐작은 될 것입니다.
하지만 보험금청구에 있어 문제가 되는 ‘면책 사유’에 대해서 정확하게 알기 위해서는, 우선 ‘담보’, ‘부담보’, ‘면책’의 개념을 이해해야 합니다.
1) ‘담보’는 보험사가 보험계약에 따라 가입자에게 보험사고가 발생했을 경우 책임지고 보장하는 범위를 의미합니다. 가입자에게 사고나 손해가 발생하고, 그 내용이 보험계약에 명시된 담보 범위에 포함되면 보험사는 가입자에게 약속된 보험금을 지급하는 것입니다.
반면 ‘부담보’와 ‘면책’은 보험사가 가입자에게 약속된 보험금을 지급하지 않는 경우입니다.
2) ‘부담보’는 보험계약을 체결하면서 보험사와 가입자 사이에 특별한 약속을 하여, 특정 조건이나 일정 기간에 대해서는 보험사의 보험금 지급 의무를 배제하거나, 보험금을 감액하여 지급할 수 있는 경우를 말합니다.
예를 들어 암 진단을 받게 되면 보험금을 지급하는 내용의 보험계약을 체결하면서, ‘전립선에 암이 발병한 경우에는 보험금 지급을 하지 않는다’라는 특약을 삽입하는 것이 ‘특정 조건의 부담보’이고, 가입자가 보험계약 체결 전 이미 암 진단을 받아 치료를 받은 이력이 있어서 ‘가입 후 5년 동안은 암이 재발하더라도 보험금 지급을 하지 않는다’라는 특약은 ‘일정 기간의 부담보’가 될 것입니다.
그리고 설명을 들으면서 떠올리셨겠지만, 이러한 ‘부담보’는 보험사와 가입자 사이의 특별한 약속이기 때문에 당연히 보험계약을 체결할 당시에 보험사가 가입자에게 명확하게 설명하고 동의를 해야 합니다.
만일 가입자가 이러한 부담보 특약에 대해서 제대로 설명을 듣지 못하고 보험계약을 체결하는 경우에는, 보험사의 설명의무 위반 여부가 문제될 수 있습니다.
한편 이러한 부담보 특약은 보험사의 입장에서도 보험금 지급 의무가 발생하느냐 마느냐를 가르는 기준이 되기 때문에, 대부분 부담보 특약은 간단한 내용이 아니라 구체적이고 전문적인 용어들을 사용하여 작성되며, 부담보에 대한 예외, 다시 그 예외의 예외까지 규정하는 등 일반인이 이해하기 어려운 경우가 많습니다.
따라서 가입자 입장에서는 보험사고가 발생했는데 그 내용이 ‘부담보 특약’과 관련되는 것 같다고 생각되면, 처음부터 정확한 법률적 검토를 받는 것이 좋습니다.
3) 마지막으로 ‘면책’은 보험사가 보험계약에 명시한 경우에는 절대적으로 보장을 하지 않는 항목을 말합니다. 이 면책 사유에 해당할 경우에는 보험사가 보험금 지급 의무에서 완전히 벗어나게 되기 때문에, 보험사 입장에서는 최대한 여기에 해당한다고 주장하려고 하고, 반대로 보험가입자 입장에서는 해당되지 않는다고 주장하려는 부분입니다.
일반적으로 통용되는 면책 사유의 예로는, 가입자 자신이 고의로 발생시킨 사고나, 스스로 사고가 발생할 수 있는 위험을 자초하는 경우에는 보험사가 면책되는 경우입니다. 대표적으로 사망보험금의 경우 ‘자살’에 대해서는 면책되어 보험금을 지급하지 않는 경우가 있습니다.
다만 이러한 면책 사유는 보험사의 책임을 완전히 배제하는 강력한 조항이므로, 당연히 그렇게 규정할 만한 합리적이고도 상당한 이유가 있어야 할 것입니다.
예를 들어 자동차손해배상보험에서 ‘무면허운전시 발생한 사고’를 면책 사유로 정한 것은 합리적인 이유가 있다고 볼 수 있습니다. 가입자가 무면허운전을 하여서는 안 되기 때문입니다.
그런데 가입자가 무면허운전을 한 것이 아니라, 다른 사람이 차량을 무단으로 가져가서 운전하다가 사고가 났는데 그 사람이 무면허라면 어떨까요? 이런 경우에도 해당 면책 사유가 적용되는 것이 정당하다고 보기는 어려울 것입니다.
우리 대법원도 실제로 “절취운전이나 무단운전의 경우와 같이 자동차보유자는 피해자에게 손해배상책임을 부담하면서도 자기의 지배관리가 미치지 못하는 무단운전자의 운전면허소지 여부에 따라 보험의 보호를 전혀 받지 못하는 불합리한 결과에 대해서도 보험자의 책임을 배제하는 것은 부당하다.”고 판단한 바 있습니다(대법원 1991. 12. 24. 선고 90다카23899 전원합의체 판결).
이처럼 보험사가 면책 사유를 주장하는 경우에도, 과연 그 면책 사유가 정당한 것으로 인정될 수 있는지, 또 실제로 발생한 보험사고의 상황이 그 면책 사유를 적용할 수 있는 것인지에 대한 법률상 다툼이 발생할 수 있습니다.
실제로 보험사가 보험금 지급을 거절할 경우 일반인인 보험가입자의 입장에서는 보험사의 주장을 확실하게 반박하는 것은 쉬운 일이 아닙니다. 보험사가 소송을 통해서 문제를 해결하라고 나오는 경우는 더욱 그렇습니다. 만약 그런 문제가 생긴다면, 섣불리 개인적으로 보험사와 다투는 과정에서 불리한 주장을 하거나 불리한 증거를 남기지 말고, 우선 보험법 전문가인 변호사에게 상담을 받아 어떻게 대처해야 할지 차분하게 계획을 세우시기 바랍니다.
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법무법인(유) 강남 청주사무소 김성태 대표 변호사
최진규 보험 전담 변호사
시민을 위한 법률전문 인터넷신문 ‘한국법률일보’ 김명훈 기자 lawfact1@gmail.com
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